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[제목] 란에는 면접상담 예약 날짜를 입력해 주시기 바랍니다. 
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상담 받고자 하는 심리상담사 이름: 
 
내담자 본인 이름: 
 
 
- 심리치료 동의서- 
 
 
치료를 위해 방문하신 것을 환영합니다. 아래에는 심리치료에 관한 몇 가지 중요한 정보가 소개되어 있습니다. 아래 글을 읽으신 후 이를 확인했다는 서명을 해주시기 바랍니다. 
 
치료기간 및 회수 
 
심리치료는 보통 규칙적인 회기로 구성되며 매회기마다 50분의 시간이 소요됩니다. 기간과 횟수는 여러분이 지닌 문제와 개인적 바람에 따라 달라질 수 있습니다. 
 
비밀 보장 
 
귀하가 저에게 말씀해주시는 정보들은 엄격하게 비밀이 지켜질 것이며 귀하의 서면 동의 없이는 절대로 공개되지 않을 것입니다. 하지만 법적으로 귀하 자신이나 타인에게 생명의 위협이 가해지는 상황일 때는 비밀이 보장되지 않습니다. 
 
치료비 방침 
 
1회 치료 회기의 치료비는 \ 원입니다. 치료비는 4회기 선납을 원칙으로 합니다. 만일 상담 기간 중에 상담약속을 취소해야만 할 경우에는 적어도 5시간 전에 전화를 주시기 바랍니다. 그렇지 않으면, 상담이 이루어지지 못한 회기의 치료비를 부담하셔야 합니다. 
 
 
상담 및 내담자 보호 
 
상담자와 내담자의 보호를 위해 모든 상담은 녹취가 됩니다. 이 녹취는 철저히 기록용으로만 남아있게 되며 다른 용도로는 사용되지 않습니다. 
 
종결의 자유 
 
귀하는 언제든지 치료를 종결할 권리가 있습니다. 종결을 원할 때는 미리 알려 주시기 바랍니다. 
또한 종결은 치료자와 논의된 후에 종결해야 보다 안정된 종결 및 결과를 얻을 수 있습니다. 
 
정보에 근거한 동의 
 
나는 앞에서 기술된 동의서를 읽고 이를 이해하였습니다. 이에 대해 질문할 수 있는 기회가 있었으며 로부터 전문적인 심리치료를 받는 것을 동의합니다. 
 
 
 
내담자: 날짜: 20 년 월 일 
 
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도피구 계약 
 
 
1. 결코 어떤 상황에서도 사고이든, 고의이든, 자살 또는 자해를 실행하거나, 시도하거나, 계획하지 않겠습니다. 
 
2. 결코 어떤 상황에서도 사고이든, 고의이든, 어떤 다른 사람을 살해 혹은 상해하거나, 이를 시도하지 않겠습니다. 
 
3. 결코 어떤 상황에서도 사고이든, 고의이든, 정신병환자가 되거나, 정신병이 발병하도록 시도하거나 계획하지 않겠습니다. 
 
나는 위의 글을 모두 읽고 이해하였으며 동의함으로 계획하거나, 시도하지 않겠습니다. 
 
 
20 년 월 일 
 
서명: 
 
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면접상담 신청서 
 
이 름 
생년월일 
성 별 
연 락 처 
집: 휴대폰: 
보호자 연락처: 
직업: 
종교: 
월수입: 
이 메 일: 
주 소: 
 
결혼여부: 
 
최종학력: 
 
# 상담신청서에 기록한 정보나 상담 내용은 비밀 보장 됩니다. 
 
연구소를 알게 된 경로: 
 
심리검사 경험 
없다 □ 있다 □ 있으면 결과는? 
 
심리상담 및 병원치료 경험 
없다 □ 있다 □ 있으면 결과는? 
 
◎ 상담을 통해 도움을 받고자 원하는 것 : 
 
1. 
 
2. 
 
 
치료기간 및 방법 선택 
 
□ 심리치료 상담 (1달~1년) 
- 현재 나타나고 있는 행동이나 증상을 치료하기 위하여 드러난 증상에 초점을 맞추고 지적이고 적극적인 개입으로 단기에 상담을 마무리하는 상담입니다. 
- 상담자와 일대일 마주 앉아 이야기를 통해 상담이 진행됩니다. 
- 일주일에 1번에서 ~2 번 상담을 진행합니다. 
 
 
□ 정신분석 상담 (1년~완료시) 마음속 깊은 데서 오는 심리적 장애, 감정이나 행동들 그리고 성격들을 근원적인 부분까지 다루는 과정으로 장기 시간이 필요한 상담입니다. 
- 내담자는 카우치에 누워서 자유연상으로 자유롭게 이야기하며 상담자는 내담자의 시선에 보이지 않게 머리 쪽 위에 앉게 됩니다. 
- 일주일에 3번에서 5번 상담을 진행합니다. 
 
◎ 중독을 포함한 정신장애와 관련 된 가족력이 있습니까? 
없다□ 있다□ 있으면 구체적인 설명을 해주세요! 
 
 
 
 
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개 인 력 
 
출 생 지 
 
 
성장한 곳 
 
 
형제/자매 중 몇째 
 
 
이사 경험 
 
부모 형제 사망 여부 
사망 당시 그 이유와 나이 : 
 
 
가족과 당신과의 관계 
 
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유아기 및 아동기 
 
당신이 태어날 때 부모의 출생희망 여부 : 
 
출생 후의 가족 상황 : 
 
발달상의 초기 문제 : 
[섭식, 배변, 언어, 운동, 야뇨, 몽유, 손톱 깨물기 등] 
 
가족들에 대한 옛날이야기 또는 농담 : 
 
 
기타 특이상황 : 
 
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유년기 
 
부모와 분리하는 데 문제는 : 
 
교우관계의 문제는 : 
 
학습의 문제는 : 
행동적 문제는 : 
 
동물에 대한 잔인성 : 
질병 : 
상실경험 : 
 
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청소년기 
 
당신이 성적으로 (신체적, 정신적) 성숙해지는 단계에서 가족이 준비가 되어 있었는지 : 
 
첫 번째 성적 경험은 : 
 
성적 선호는 : 
 
자위 환상은 : 
 
사춘기로 반항적인 과정을 거쳤는지 : 
 
자기파괴성 패턴은(섭식장애, 중독, 과도한 위험 행동, 자살충동, 반사회적 패턴) : 
 
기타 특이상황 : 
 
 
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이 질문들 가운데 몇 가지는 당신을 불안하고 불편하게 할 수도 있습니다. 고통스럽지만 그래도 감정적으로 반응한다는 것은 그만큼 건강하다는 뜻입니다. 
 
어린 시절 부모와의 관계 
 
▯부모가 당신을 가치 없는 아이라고 무시했는가? 
 
▯부모가 모욕적인 별명을 지어 부르거나 비난했는가? 
 
▯부모에게 맞은 적이 있는가? 
 
▯부모가 물건을 집어던졌거나 먼지떨이 등 다른 도구로 맞은 적이 있는가? 
 
▯부모가 술을 마시거나 약물을 남용했는가? 
 
▯혼란스럽거나 불편하거나 가출하고 싶거나 괴롭거나 부끄럽다고 느낀 적이 있는가? 
 
▯부모가 정서장애 혹은 정신병이나 신체적 결함 때문에 우울해하거나 부모 역할을 제대로 하지 못한 적이 있는가? 
 
▯위 항목의 이유로 당신이 부모를 돌봐야 했는가? 
 
▯부모가 비밀로 해야 할 어떤 일을 당신에게 저지른 적이 있는가? 
 
▯어떤 방식으로든 성적으로 괴롭힘을 당한 적이 있는가? 
 
▯부모 때문에 몹시 놀란 적이 있는가? 
▯부모에게 화를 내는 게 두려운가? 
 
▯당신은 부모 중 어느 쪽과 더욱 가까웠는가? 그 이유는? 
 
▯부모와 떨어져 지낸 적이 있는가? 
 
▯당신의 부모님이 당신을 교육하기 위해 자주 사용한 말이 있는가? 
(예/ 갖다 버린다, 혼난다, 바보 같다 등) 
 
▯어린 시절에 내가 엄마에게 가장 원하고 필요로 했던 것은 무엇인가? 
 
▯어린 시절에 내가 아빠에게 가장 원하고 필요로 했던 것은 무엇인가? 
 
▯ 아무도 자신의 말을 들어 주지 않아서 좌절 되었던 기억. 
어떻게 반응했나요? 
 
느낌은 어떠했나요? 
 
▯나의 아픔을 아무도 알아주지 않아서 슬펐던 기억 
어떻게 반응했나요? 
 
느낌은 어떠했나요? 
 
▯다른 좌절과 상처들 
 
 
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당신이 어른이 되고 난 후의 인간관계 
 
▯스스로를 파괴하거나 학대하는 인간관계를 맺고 있는가? 
 
▯누군가와 가까워지는 것이 두려운가? 
 
▯그가 당신에게 해를 끼치거나 당신을 배신할 거라고 믿는가? 
 
▯인생은 그리 즐거운 게 아니라고 생각하는가? 
 
▯삶에 대한 부정적인 생각이 드는가? 
 
▯당신이 누구이며, 무엇을 하고, 무엇을 원하는지 생각하는 게 괴로울 때가 있는가? 
 
▯사람들이 당신의 참모습을 알게 될까봐 걱정스럽거나 사람들이 당신의 참모습을 알고 나면 좋아하지 않을 거라고 
생각하는가? 
 
▯잘 되어가고 있는데도 괜히 불안하거나 사람들이 당신을 믿지 못할까봐 걱정스러운가? 
 
▯가끔 이유도 없이 화가 나거나 슬픈가? 
 
▯모든 일에 완벽주의자인가? 
 
▯긴장을 풀거나 즐겁게 보내기가 어려운가? 
 
▯내가 잘 하고 있을 때도, 나의 부모처럼 안 좋게 행동한다고 느껴질 때가 있는가? 
 
▯오늘날 까지도 여전히 당신을 힘들게 하는 어린 시절의 기억은 무엇입니까? 
 
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현재 어른이 된 당신과 부모의 관계 
 
▯부모가 당신을 여전히 아이처럼 대하는가? 
 
▯중요한 무엇인가를 결정할 때 부모의 허락을 받는가? 
 
▯부모를 만나고 난 다음에는 어떤 감정이 강하게 들거나 특별한 행동을 하게 되는가? 
 
▯부모의 뜻을 따르지 않는 것이 걱정스러운가? 
 
▯부모가 당신을 위협하거나 죄책감이 들게 만들어 당신을 조종하려 드는가? 
 
▯부모가 매사를 돈으로 해결하려고 드는가? 
 
▯부모가 어떻게 생각할지 신경 쓰이는가? 
 
▯부모가 행복해하지 않으면 그게 다 당신 탓 같은가? 
 
▯부모를 만족시키는 게 의무라고 생각하는가? 
 
▯무얼 해도 부모를 만족시키지 못할 것 같은가? 
 
▯부모가 언젠가 어떤 방식으로든 지금 보다 나아질 거라고 생각하는가? 
 
▯부모가 당신을 존중하고 성인으로 대하는가? 아니오 라면 당신을 존중하지 않는 사람은 누구인가? 
 
 
부모가 당신을 성숙한 성인으로 대하지 못하는 이유는 무엇이라 생각하는가? 
 
▯부모님 중에 지배하고 통제하려고 하는 분이 계십니까? 만일 있다면 어떤 수단을 사용해서 지배하려고 합니까? 
 
부모님의 지배적인 행동에 당신은 마음속으로 어떻게 반응합니까? 
 
겉으로는 어떻게 반응합니까? 
 
겉의 행동과 진정한 속마음과 다르다면 그렇게 반응하는 이유는 무엇입니까? 
 
감정을 솔직히 표현한다면 일어날지 모르는 두려움이 무엇입니까? 
 
▯가족 모두가 알면서도 거론하지 않는(비밀을 지키는) 사건이 있습니까? 
 
▯자주 꾸는 꿈은 무엇인지요? 
 
▯ 당신의 가족 중에 이른 죽음을 맞았거나 비극적인 삶을 살다가 간 사람들이 있는가? 
있다면 이름을 기록해 주세요. 
 
▯ 당신의 부모님에게 유사하게 들었던 태도나 말이 있다면 체크해주세요. 
 
1. 우리 집에서는 기분이 어떻다는 둥의 이야기는 하지 않도록 해라 ( ) 
2. 착하게 굴고, 시키는 대로 행동해. 말썽 좀 일으키지 말고 ( ) 
3. 네 의견 따윈 관심 없어 ( ) 
4. 너는 뭐 하나 제대로 하는 게 없구나 ( ) 
5. 나를 화나게 하는구나! 그러니까 나도 널 이렇게 상처 줄 수밖에 없다 ( ) 
 
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당신이 어린 시절 받은 부모의 명령어가 무엇인지 알아보는 설문지입니다. 
 
(다음 문장을 읽고 자신의 평소 행동에 대하여 해당하는 정도의 숫자를 오른 쪽 빈칸에 쓰시오) 
 
5.매우 그렇다, 4종종 그렇다, 3보통이다, 2별로 그렇지 않다, 1전혀 그렇지 않다 
 
 
 
1. 이야기 할 때 “확실히” “말하자면” “아마도” 등과 같은 삽입구를 사용한다. ( ) 
 
2. 이야기 할 때 자세는 허리를 똑바로 편다. ( ) 
 
3. 마음속으로 “나는 좀 더 완벽하게 해야 해 라는 생각이 든다. ( ) 
 
4. 이야기 할 때 “첫째는” “둘째는” 또는 “하나는” “둘은” 이라고 말하거나 손가락으로 헤아린다. ( ) 
 
5. 매사에 확실하고 정확하고 체계적으로 일을 수행한다. ( ) 
 
A 합계( ) 완전하게 하라 
 
 
5.매우 그렇다, 4종종 그렇다, 3보통이다, 2별로 그렇지 않다, 1전혀 그렇지 않다 
 
 
6. 이야기 할 때 상대방 쪽으로 몸을 기울이거나 고개를 자주 끄덕이거나 손바닥을 위로 올리는 등 제스처를 한다. ( ) 
 
7. 이야기의 내용이 처음에는 긍정적으로 시작하지만 나중에는 부정적으로 끝나는 경향이 있다. ( ) 
 
8. 미소를 지을 때는 윗니와 아랫니가 훤히 보일 정도로 웃는다. ( ) 
 
9. 다른 사람들의 욕구나 필요, 혹은 기분에 관심이 많다. ( ) 
 
10. 소화기관이 자주 불편하다. ( ) 
 
B 합계( ) 타인을 기쁘게 하라 
 
 
 
5.매우 그렇다, 4종종 그렇다, 3보통이다, 2별로 그렇지 않다, 1전혀 그렇지 않다 
 
 
11. 이야기 할 때 목소리를 낮추고 억제하는 듯하고 목 근육을 긴장시킨다. ( ) 
 
12. “~하려 한다“. ”노력할거야“ 라는 말을 하며 중얼거리거나 망설이는 듯하다. ( ) 
 
13. 코 위에 두 개의 수직주름이 나타나도록 눈썹을 긴장시키고 미간을 찡그린다. ( ) 
 
14. 새로운 일이나 여러 가지 일에 한꺼번에 관심을 갖는 편이다. ( ) 
 
15. 어깨 근육 부분과 위장 부분에 긴장감이 있다 ( ) 
 
C 합계 ( ) 열심히 해라 
 
 
 
 
5.매우 그렇다, 4종종 그렇다, 3보통이다, 2별로 그렇지 않다, 1전혀 그렇지 않다 
 
 
16. 나의 나약한 모습을 다른 사람들이 알게 하고 싶지 않다. ( ) 
 
17. 어조로는 고르고 단조로우며 얼굴표정이나 제스처가 없다. ( ) 
 
18. 주변 사람들에게 나의 필요나 욕구, 감정들을 말하지 않는다. ( ) 
 
19. 팔짱을 끼거나 다리를 꼬고 앉는다. ( ) 
 
20. 신체 감각이 무감각하고 뻣뻣하다. ( ) 
 
D 합계( ) 강해져라 
 
 
 
 
5.매우 그렇다, 4종종 그렇다, 3보통이다, 2별로 그렇지 않다, 1전혀 그렇지 않다 
 
 
21. 이야기 할 때 말이 빠르고 다른 사람의 말을 차단하듯이 이야기 하고 만다. ( ) 
 
22. “서둘러” “빨리” “시작해“ ”시간 없어“ 등의 재촉을 하는 말을 한다. ( ) 
 
23. 마음이 급해서 손가락으로 톡톡 두드리거나, 발을 툭툭 치거나. 의자에서 꿈틀거리거나, 시선을 빠르게 자주 옮긴다. ( ) 
 
24. 시계를 자주 쳐다본다. ( ) 
 
25. 시간 내에 끝낼 수 없을 것 같다는 생각이 들면 안절부절 못한다. ( ) 
 
E 합계( ) 서둘러라 
 
 
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이 질문지는 당신이 어린 시절 어떻게 나의 인생을 살아가야겠다는 조기 결단을 알아보는 질문입니다. 직감적으로 기록 해 주시면 됩니다. 
 
1. 당신은 어떤 사람입니까? 
 
 
 
2. 당신의 어머니/아버지(역할을 한 사람)를 설명하는 다섯 단어를 기록 하세요 
 
 
 
3. 당신의 어린 시절 아버지/어머니가 당신에게 화났을 때 당신은 무엇을 하고 있었습니까? 
 
 
 
4. 당신이 어린 시절 무엇을 했을 때 당신의 부모와 당신은 기뻐했나요? 
 
 
 
5. 당신의 부모가 자서전을 쓰게 되어서 당신은 그것의 제목을 붙여야 한다면 그 제목을 무엇이 될까요? 
 
 
 
6. 당신은 가족이 당신의 출생에 대해 어떤 이야기를 하는 것을 들었습니까? 
 
 
 
7. 당신은 언젠가 자신이 자살하거나, 타인을 해치거나, 혹은 미쳐버릴 것이라고 생각한 적이 있습니까? 
예라면, 어떤 상황에서: 
 
 
 
8. 당신의 비석에는 무엇이라고 쓰여 있을까요? 
 
 
 
9. 일이 잘 못 될 때, 당신은 보통 어떻게 느낍니까? 
 
 
 
10. 당신이 현재 상태를 계속 유지한다면 당신은 5년 후에 어떻게 되었을까요? 
 
 
 
11. 당신이 마법적인 소원을 빌 수 있다면 어떻게 또는 무엇을 변화 시킬 것입니까? 
 
 
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나의 기억에서 지워버리고 싶은 사건들 그리고 다시 경험하고 싶지 않은 일들을 
10가지 이상 기록하세요? [유아시절부터 현재까지] 
 
1. 
 
2. 
 
3. 
 
4. 
 
5. 
 
6. 
 
7. 
 
8. 
 
9. 
 
10. 
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------- 
당신의 어려움을 좀 더 분명히 이해하고 도울 수 있도록 아래와 같은 확신과 느낌의 표현이 필요합니다. 
 
 
1. 당신은 스스로 자신을 치료할 수 있는 힘을 가지고 있다는 것을 믿으십시오. 
2. 치료회기 동안에 마음에 떠오르는 것은 가능한 한 어떤 것이든 솔직하게 있는 그대로 이야기 해주시기 바랍니다. 
3. 상담자에게 어떤 생각이 드는지, 상담실에 오는 것에 대해서 어떻게 느끼는지, 상담자가 당신에게 말하는 것에 어떻게 느끼는지 그대로 이야기 해주시기 바랍니다. 
4. 치료 회기 중에 당신에게 좌절(기대했던 부분에 실망)이 일어날 수 있으므로 온전한 치유를 위해 인내하시기 바랍니다. 
5. 중요한 부분이라 다시 한 번 언급합니다. 상담자에게 느껴지는 감정은 회기 내에 꼭 표현하고 말해 주시기 바랍니다. - 분노와 부정적인 느낌이든지 친밀함과 긍정적인 느낌이든지 그리고 다른 감정이 들든지 그 감정을 표현 해주세요.- 
6. 치료는 전적으로 당신이 이끌어 가며 치료자는 충분히 돕는 역할을 하게 될 것입니다. 당신은 혼자가 아니며 함께 이 모든 과정을 전문적으로 훈련 받은 상담 
사가 함께 해나간다는 사실을 잊지 마시기 바랍니다.

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